Demande de médiation

Le médiateur de la Cavimac ne peut être saisi que pour les demandes ayant fait l’objet d’une réclamation au préalable auprès du service concerné.

Formulaire de saisine du médiateur de la Cavimac

Coordonnées du demandeur

Nom

Prénom

Raison sociale (demandeur hors assuré) :

N° de sécurité sociale

N° de collectivité

Adresse postale

Adresse électronique

N° de téléphone

Informations sur la décision contestée

Domaine à renseigner

Objet du courrier de la décision contestée

Observation

Veuillez joindre toute pièce justificative utile au traitement de votre demande.

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